Ein Markt frisst sich selbst

10.03.2014 22:04

Geburtshilfe. Warum immer mehr Geburtsabteilungen in Deutschland (wirklich) schließen. Ein Essay von Per Dittrich.

Das Gesundheitssystem in Deutschland ist längst selbst zum schwerkranken Patienten geworden. Nirgends wird dies so deutlich wie in der Geburtshilfe: In den letzten zehn Jahren wurde jede vierte Geburtsklinik in Schleswig-Holstein geschlossen. Ganze acht seit 2010. 

Diese Entwicklung ist keineswegs landesspezifisch, sondern zieht sich wie ein roter Faden durch die gesamte Republik. Ob im schleswig-holsteinischen Oldenburg oder im oberbayrischen Prien, die Begründung ist stets die gleiche: Sinkende Geburtenzahlen und der steigende Altersdurchschnitt gebärender Mütter hätten dazu geführt, dass die Kosten nicht mehr im Verhältnis zu den Einnahmen stehen, die Risiken steigen und die Qualität nicht mehr aufrecht gehalten werden kann. Ergo: Die Frauen sind schuld. Sie sind zu alt und kriegen einfach zu wenig Kinder.

Ehrlicher wäre allerdings zu sagen: Geburtshilfe lohnt sich nicht (mehr) im ländlichen Raum, weil unser Vergütungssystem in Deutschland gar nicht für Qualität bezahlt. Sondern für Quantität.

Sinkende Fallpauschalen

Das System nennt sich DRG ( Diagnosis Related Groups), zu deutsch: Diagnosebezogene Fallgruppen. Es regelt die Vergütungen der Krankenhäuser für erbrachte Behandlungen. Ziel der DRG-Reform war es, die Krankenhäuser zum effizienteren Wirtschaften zu zwingen um weitere Kostenexplosionen zu vermeiden. Doch inzwischen mehren sich die Stimmen, das System dränge systematisch kleinere Krankenhäuser an den Rand des Ruins.

Im DRG ist geregelt, dass ein Krankenhaus pro Behandlungsfall (z.B. Geburtshilfe) stets einen festgelegten Pauschalbetrag erstattet bekommt. Das Risiko eventueller Mehrkosten trägt das Krankenhaus selbst. Minderaufwendungen müssen hingegen alle mittragen. Denn die Fallpauschale wird jährlich auf Basis der Kostenentwicklung des Vorjahres neu kalkuliert. Und da alle Kliniken stets unterhalb der Fallpauschale wirtschaften müssen, um mit dem Geld auszukommen, kennt die Preisschraube eigentlich nur einen Weg: Den nach unten.

Benachteiligung mit System

Für die Geburtshilfe gelten wie in allen anderen Bereichen auch bestimmte Auflagen und Mindestanforderungen (Technik, Pflegepersonal, OP-/Anästhesieteam, Gynäkologen, Hebammen, Bereitschaftsdienste usw.). Die Grundkosten sind daher in der Regel ähnlich – ob Stadtklinik mit 1700 jährlichen Geburten oder Landklinik mit nur 200.
Die Kostenerstattung an die Krankenhäuser für ihre Leistungen fällt hingegen völlig unterschiedlich aus, weil sie sich nach der Fallzahl richtet, in diesem Fall der Anzahl der Geburten.
Während also die Stadtklinik ihre Grundkosten aufgrund der hohen Geburtenzahl schnell in der Kasse hat und fortan verdient, wird selbst eine sparsam wirtschaftende Landklinik mit 200 Geburten ein Jahresdefizit von knapp 500.000 Euro einfahren. Bereits hier wird deutlich: Das DRG benachteiligt systematisch geburtenschwache Regionen. 

Je komplizierter, desto besser

Die großen Perinatalzentren, hier kommen die Frühgeborenen zur Welt, profitieren sogar mehrfach. Denn zum Geburtsvorgang kommt noch ein "wertvoller" Behandlungsfall hinzu: Ein hochgefährdetes Frühgeborenes. Und im DRG gilt: Je komplizierter der Fall, desto höher die Vergütung.
Böse Zungen behaupten gar, das DRG fördere damit komplikationsreiche Verläufe. Fakt ist jedenfalls: Deutschland hat verglichen mit den Nachbarstaaten eine sehr hohe Kaiserschnittquote.
Zugleich können Perinatalzentren Synergieeffekte aus den Ressourcen der Geburtshilfe nutzen und so Geld sparen. Wenn die Kosten der großen Kliniken aber sinken, fließt diese Effizienzrendite auch in die Fallpauschale für das Folgejahr ein. Die Kliniken werden also künftig mit noch weniger Geld auskommen müssen. 

Zentralisiere oder stirb

Der Kostendruck lässt sich zunächst durch wenig schmeichelhafte Kompensationsmaßnahmen abfedern: Kündigung der Tarifverträge, Arbeitsverdichtung, kürzere Verweildauer der Patienten, Reduzierung der Bettenzahl.
Auf Dauer wird das aber nicht reichen. Was folgt, ist eine Zentralisierung in geburtenstärkeren Häusern wie bei der kürzlich angekündigten Verlegung der Geburtshilfe der Sana-Klinik Oldenburg nach Eutin. Wer diese Möglichkeit nicht hat, dem bleibt nur die Schließung. Am Ende des Prozesses werden nur noch Perinatalzentren übrig bleiben.

In der Theorie müsste sich der freie Fall der Vergütungen zumindest bremsen lassen, wenn alle defizitären Kliniken ihre tatsächlichen Kosten in die DRG-Kalkulation einfließen ließen. Die Fallpauschale wird schließlich jährlich unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung fortgeschrieben. In der Praxis wird die Teilnahme aber schon dadurch erschwert, dass die Krankenhäuser ihr aufwändiges Kostenmonitoring ebenfalls nur nach Fallzahl vergütet bekommen. Überhaupt darf bezweifelt werden, ob die verbleibenden Kliniken im ländlichen Raum noch ein messbares Gewicht auf die Waagschale brächten. 
 

Hier ist man unter sich

Wer also bestimmt, was eine Geburt in Deutschland kosten darf? Jene Großkonzerne, die den Preiskampf überleben. Das ist Dumping mit System. Der Markt frisst sich selbst auf, bis Kartelle entstehen.
Ob gar Preisabsprachen möglich sind, lässt von außen sich nur schwer überprüfen. Die gesamte DRG-Kalkulation wurde in die Hände einer privaten Gesellschaft, dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gelegt. Gründungsmitglieder waren die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Hier ist man unter sich. Denn das Bundeskartellamt, so ergab eine Anfrage, hat in diesem Bereich keinerlei Aufsichtsbefugnis.

Und so setzt sich das Sterben der Geburtshilfe im ländlichen Raum unverdrossen fort. Am Ende sind sie gar selbst schuld, die Frauen. Sie kriegen einfach zu wenig Kinder.

Angebot und Nachfrage

Der Verband der Ersatzkassen hat bereits eine neue Losung ausgegeben: Standorte unter 500 Geburten seien aus Qualitäts- und Kostengründen eigentlich kaum noch verantwortlich zu führen. Auf Sicht seien gar 800 Geburten pro Standort nötig, um Qualität und Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten.
Mit einer flächendeckenden Versorgung hätte ein solcher Einschnitt gewiss nichts mehr gemein. Aber das sieht das Krankenhausfinanzierungsgesetz ohnehin nicht vor. Hier ist vorsorglich von einer „bedarfsgerechten Versorgung“ die Rede. Das Angebot folgt bekanntlich der Nachfrage. Wer würde das je in Frage stellen...

Das deutsche DRG-System (G-DRG) benachteiligt systematisch Kliniken im ländlichen Raum. (Foto: PD/SSW)